2017年11月25日 星期六
自体干细胞移植治疗下肢缺血性疾病

    常见下肢慢性缺血性疾病包括“动脉硬化闭塞症”和“血栓闭塞性脉管炎”。动脉硬化闭塞症的发生主要 与饮食结构和生活方式有关,血栓闭塞性脉管炎主要与寒冷和吸烟有关。随着生活条件的改善,前者的发病率趋于升高,而后者则逐渐下降。
 

     动脉硬化闭塞症多发生于下肢的动脉,造成下肢缺血。目前因下肢慢性缺血而住院的病人中,患动脉硬化闭塞症者已占90%以上。周围动脉硬化闭塞症流行病学调查显示(1),北京市老年人口中(平均年龄68.54岁±5.43岁),下肢动脉硬化闭塞症的发病率为16.42%;随着年龄的增加下肢动脉硬化闭塞症患病率趋于增高;且合并高血压病、糖尿病的时间延长与老年性动脉硬化闭塞症的患病有相关性。糖尿病是周围动脉硬化闭塞症的重要发病原因之一,由于其代谢紊乱的持续存在,导致此类病人的下肢动脉硬化闭塞症较非糖尿病人提前10年左右。 目前美国的糖尿病人占人口的7%, 每24小时有230例因下肢动脉硬化闭塞症接受截肢手术。我国35岁以上人群糖尿病患病率为5.5%,北京市45岁以上人群糖尿病患病率已达16%。1956年,Oakley提出了“糖尿病足”的概念,Catterrall于1972年将其定义为:因缺血而失去活力和因神经病变而失去感觉,合并感染的足。临床上糖尿病足的主要表现是下肢动脉硬化闭塞所致的缺血性改变。
 

    下肢动脉缺血的早期临床表现主要为间歇性跛行。随着缺血的加重,顺序表现为静息痛、足部溃疡和坏疽。对严重下肢缺血的外科处理包括各种形式的动脉血流重建术,如传统的动脉内膜剥脱术、血管旁路移植术(俗称血管搭桥术)及介入条件下的动脉扩张成形术、支架植入术等。当下肢动脉病变广泛、严重,或因病人全身情况差无法采用上述较有效的外科治疗时,病人往往因严重的肢体疼痛、坏疽或并发感染而不得不进行截肢。在美国的下肢截肢病例中,糖尿病性下肢缺血超过了一半。国内糖尿病足患者的截肢率高达21~37.5%。
 

    下肢动脉硬化闭塞症的患者多为老年人,常合并存在糖尿病、高血压、心脑血管病、肾功能障碍等异常,截肢手术易出现各种并发症,危及患者的康复甚至生命。截肢给病人的生理和心理都会造成巨大打击,同时也加重了社会负担。临床上亟需一种新型的治疗方法,推迟甚至避免截肢,或降低截肢平面,以改善下肢缺血性疾病的预后。
 

    2003年,我们率先在国内开展了患者“自体骨髓干细胞移植”治疗糖尿病性下肢缺血;我们的经验发现:干细胞移植显著改善了下肢缺血症状,取得了令人惊喜地疗效,为下肢缺血的治疗翻开了崭新的一页。
 

    干细胞是具有高度增殖和定向分化能力的细胞,分为胚胎干细胞和成体干细胞。胚胎干细胞可分化为全身各器官组织的细胞成分;而成体干细胞也具有分化为相应器官组织细胞的潜能。“内皮细胞祖细胞”是可定向分化为内皮细胞的干细胞,它的发现,为治疗性血管新生提供了研究基础。内皮细胞祖细胞在体外可诱导分化为内皮细胞,动物实验发现荧光标记的自体骨髓源内皮细胞祖细胞移植到缺血肢体后,缺血部位新生血管明显增加,移植的内皮细胞祖细胞加入到了新生的血管壁中。2002年,国外有人将自体骨髓干细胞移植用于治疗下肢缺血,取得了较满意的效果。
 

    内皮细胞祖细胞来源于骨髓,约占骨髓单个核细胞的3%。在缺血、损伤、细胞因子、药物等刺激下,内皮细胞祖细胞被动员、释放入外周血。正常外周血中内皮细胞祖细胞含量很低,只有骨髓的1/15。在血管新生过程中,内皮细胞祖细胞的数量直接影响到其活性,所以,为保证可靠的疗效,必须保证移植一定数量的干细胞。另外,高龄、糖尿病、高脂血症等均对内皮细胞祖细胞活性有不良影响。
 

    自体干细胞移植一般包括骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植。临床上可采取自体骨髓或外周血的干细胞(内皮细胞祖细胞)进行移植,单纯骨髓干细胞移植一般需抽取骨髓血400-500ml;外周血干细胞移植,则是在提取干细胞前需用药物(粒细胞集落刺激因子等)行骨髓动员,以期大量干细胞由骨髓释放入外周血,确保取得足够数量的干细胞及治疗效果。自体干细胞移植的途径有两种:缺血部位局部肌肉注射或患肢近侧动脉腔内注射。自体干细胞移植的疗效可通过患者主观指标(疼痛、麻木、凉感、跛行距离等)和客观指标(患肢皮温、血压、经皮氧分压、血管造影、溃疡愈合等)的变化进行评估。
 

    然而,在早期我们要抽取患者的400-500ml骨髓血,我们都清楚,对于血管疾病患者大多都是年老体弱,在短期内抽取这些骨髓血,相当于急性失血,会出现严重的并发症,导致严重后果。为了保证疗效,减少并发症的发生,我们发明了一种骨髓动员后的自体骨髓干细胞移植,我们称之为“改良的自体骨髓干细胞移植”。就是先动员骨髓,然后再抽取骨髓血。这种新的方法,仅仅需要100-200ml骨髓血,而且干细胞的数量明显增加,疗效较原来的单纯骨髓干细胞移植更好,可以达到90%以上的有效率。并发症也少。
 

    我们自2003年至今行自体干细胞移植治疗下肢缺血性疾病已达300余例,患者的症状有不同程度的改善,皮温及经皮氧分压增加,患肢溃疡缩小或愈合、动脉压升高、血管造影见缺血部位血管侧枝明显增多,大部分患肢得以保留或降低了截肢平面,早期总有效率 〉90%,中期有效率 〉80%。
 

    从我们已取得的临床经验及国内外多家医院的报道来看,自体干细胞移植治疗下肢缺血性疾病不仅行之有效,且风险较低。目前尚无与骨髓采取相关的不良事件发生;亦无干细胞移植后诱发肿瘤或糖尿病眼底病变等的报道。应当说,自体干细胞移植是一种安全有效的方法,这项技术的发展对于下肢缺血患者,尤其是糖尿病足患者是一个福音。
 

    干细胞移植治疗下肢缺血性疾病虽然开展时间尚短,还需要大量的基础研究和临床探索,但已展现出良好的应用前景,其在国内、国际的发展方兴未艾。我们在中华医学会的支持下,已连续承办四届“全国自体干细胞移植治疗下肢缺血性疾病培训班”,培养学员1000余人次,使这项新技术在国内得到迅速推广,
 

    使大量病人避免了截肢或降低了致残等级,取得了显著的社会效益和经济效益。我们相信,随着基础理论和临床研究的不断发展,自体干细胞移植治疗下肢缺血性疾病将更加有效和持久的造福于广大患者。

此网站由 医药专家网 提供技术支持
xwxxg.cnkme.com 站长:郭建明